หน่วยงานรับลงทะเบียน(*จำเป็นต้องกรอก)
วันที่(*จำเป็นต้องกรอก)

1. ข้อมูลผู้ลงทะเบียน

เป็นผู้ลงทะเบียนตามโครงการเพื่อสวัสดิการแห่งรัฐ
1.1 ความสัมพันธ์กับเด็กแรกเกิดบิดามารดาผู้ปกครอง ความสัมพันธ์กับเด็กแรกเกิด
ระบุ
1.2คำนำหน้านายนางนางสาว
ชื่อ - สกุล(*จำเป็นต้องกรอก)
1.3 เลขประจำตัวประชาชน(*จำเป็นต้องกรอก)
1.4 เกิดเมื่อวันที่(*จำเป็นต้องกรอก)
อายุ(*จำเป็นต้องกรอก)
1.5 สัญชาติ(*จำเป็นต้องกรอก)
1.6 ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
บ้านเลขที่(*จำเป็นต้องกรอก)
หมู่ที่(*จำเป็นต้องกรอก)
อาคาร/ตึก(*จำเป็นต้องกรอก)
ชั้น(*จำเป็นต้องกรอก)
เลขที่ห้อง(*จำเป็นต้องกรอก)
หมู่บ้าน(*จำเป็นต้องกรอก)
ตรอก/ซอย(*จำเป็นต้องกรอก)
ถนน(*จำเป็นต้องกรอก)
แขวง/ตำบล(*จำเป็นต้องกรอก)
เขต/อำเภอ(*จำเป็นต้องกรอก)
จังหวัด(*จำเป็นต้องกรอก)
รหัสไปรษณีย์(*จำเป็นต้องกรอก)
โทรศัพท์บ้าน(*จำเป็นต้องกรอก)
โทรศัพท์มือถือ(*จำเป็นต้องกรอก)
1.7 ที่อยู่ปัจจุบัน
ใช้ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
บ้านเลขที่
หมู่ที่
อาคาร/ตึก
ชั้น
เลขที่ห้อง
หมู่บ้าน
ตรอก/ซอย
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ
1.8 อาชีพไม่ได้ประกอบอาชีพประกอบอาชีพระบุ
1.9 การศึกษาไม่ได้รับการศึกษากำลังศึกษาจบการศึกษาสูงสุด

2. ข้อมูลเด็ก (ตามสูติบัตร)

2.1เด็กชายเด็กหญิง
ชื่อ - สกุล(*จำเป็นต้องกรอก)
2.2เลขประจำตัวประชาชน(*จำเป็นต้องกรอก)
2.3 เกิดเมื่อ(*จำเป็นต้องกรอก)
ข้อมูลมารดา
2.4เด็กหญิงนางนางสาว
ชื่อ - สกุล(*จำเป็นต้องกรอก)
2.5เลขประจำตัวประชาชน(*จำเป็นต้องกรอก)
2.6 อายุ(*จำเป็นต้องกรอก)
2.7 สัญชาติ(*จำเป็นต้องกรอก)
2.8ไม่ได้ประกอบอาชีพประกอบอาชีพระบุ
2.9 การศึกษาไม่ได้รับการศึกษากำลังศึกษาจบการศึกษาสูงสุด
ข้อมูลบิดา
ไม่ปรากฏบิดา
2.10ไม่เลือกเด็กชายนาย
ชื่อ - สกุล
2.11เลขประจำตัวประชาชน
2.12 อายุ
2.13 สัญชาติ
2.14ไม่เลือกไม่ได้ประกอบอาชีพประกอบอาชีพระบุ
2.15 การศึกษาไม่ได้รับการศึกษากำลังศึกษาจบการศึกษาสูงสุด

3. ช่องทางการรับเงินอุดหนุน (เลือกเพียง 1 ธนาคาร)

ธนาคารกรุงไทย ประเภทบัญชี ออมทรัพย์ธนาคาร ธ.ก.ส. ประเภทบัญชี ออมทรัพย์ธนาคารออมสิน ประเภทบัญชีเงินฝากเผื่อเรียก
ชื่อบัญชี(*จำเป็นต้องกรอก)
เลขที่บัญชี(*จำเป็นต้องกรอก)

4. ยื่นเอกสารหลักฐานประกอบการลงทะเบียน ดังนี้ (สำหรับเจ้าหน้าที่)

4.1 แบบคำร้องขอลงทะเบียน (ดร.01)4.2 แบบรับรองสถานะของครัวเรือน (ดร.02)4.3 สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ปกครอง4.4 สำเนาสูติบัตรเด็กแรกเกิด4.5 สำเนาสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก (เฉพาะหน้าที่ปรากฏชื่อหญิงตั้งครรภ์) ในกรณีที่สมุดสูญหายให้ใช้สำเนาหน้า 1 ประวัติหญิงตั้งครรภ์พร้อมให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขบันทึกข้อมูล และรับรองสำเนา4.6 สำเนาหน้าแรกของสมุดบัญชีเงินฝากของผู้ที่จะรับเงินอุดหนุนเพื่อการเลี้ยงดูเด็กแรกเกิด (ธนาคารกรุงไทย หรือธนาคารออมสิน หรือธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร)4.7 หนังสือรับรองรายได้หรือใบรับรองเงินเดือน (ของทุกคนที่มีรายได้ประจำเป็นสมาชิกในครัวเรือนที่เป็นเจ้าหน้าที่ของรัฐ
พนักงานรัฐวิสาหกิจ หรือพนักงานบริษัท) จำนวน
4.8 สำเนาเอกสาร หรือบัตรข้าราชการเจ้าหน้าที่ของรัฐ บัตรแสดงสถานะหรือตำแหน่งหรือเอกสารอื่นใด ของผู้รับรองคนที่ 1 และผู้รับรองคนที่ 2

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความและเอกสารที่ได้ยื่นนี้เป็นความจริงทุกประการ และยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าแก่หน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง ยินยอมให้นำข้อมูลในบัตรประจำตัวประชาชนพร้อมภาพใบหน้าของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อตรวจสอบสถานะบุคคลในฐานข้อมูลทะเบียนราษฎร ข้อมูลทางการเงินและทรัพย์สิน หากข้อความและเอกสารที่ยื่นเรื่องนี้เป็นเท็จ ข้าพเจ้ายินยอมคืนเงินในส่วนที่รับไปโดยไม่มีสิทธิ หรือยินยอมให้หักจากสวัสดิการอื่น หรือหักจากบัญชีเงินฝากธนาคารของข้าพเจ้าได้ ในการนี้ข้าพเจ้ายินดีรับข้อมูลข่าวสารเพื่อส่งเสริมสุขภาพของแม่และเด็กผ่านช่องทางต่าง ๆ

ไฟล์แนบ